Traumatic Dissection of Arterial Cervical Vessels: Report of Two Cases and Literature Review

Even though traumatic dissection of cervical arterial vessels is themajor cause of stroke among adults, it is still an underdiagnosed disease in neurosurgical emergencies, since most patients do not have or present subtle clinical signs in the acute phase. The authors report two interesting cases of cervical artery dissection with different traumatic mechanisms and present a broad literature review about this subject.

Symptomatic internal carotid artery dissection and kinking in a patient with fibromuscular dysplasia / Dissecção e acotovelamento sintomáticos da artéria carótida interna em paciente com displasia fibromuscular

Abstract Isolated dissection of the internal carotid artery (ICA) is rare in young patients and is a cause for strong suspicion of fibromuscular dysplasia (FMD), especially when associated with artery elongation and tortuosity. The natural history of cerebrovascular FMD is unknown and management of symptomatic patients can be challenging. We report the case of a 44-year-old female patient with a history of transient ischemic attack in the absence of cardiovascular risk factors, associated with an isolated left ICA dissection and kinking. Carotid duplex ultrasound confirmed the diagnosis of dissection and demonstrated severe stenosis of the left ICA. The patient underwent surgical repair and histopathological evaluation confirmed the diagnosis of FMD with dissection. An autogenous great saphenous vein bypass was performed and the patient had an uneventful recovery. Cervical carotid artery dissection can be related to underlying arterial pathologies such as FMD, and the presence of ICA tortuosity highlights certain peculiarities for optimal management, which might be surgical.

Resumo A dissecção isolada da artéria carótida interna em pacientes jovens é rara, e a displasia fibromuscular deve ser altamente suspeitada principalmente quando estiver associada a alongamento e tortuosidade da artéria. A história natural da displasia fibromuscular cerebrovascular é desconhecida, e o manejo de pacientes sintomáticos pode ser desafiador. Apresentamos o caso de uma paciente de 44 anos com histórico de ataque isquêmico transitório sem fatores de risco cardiovasculares, associado a dissecção e acotovelamento isolados da artéria carótida interna esquerda. O ultrassom duplo das carótidas confirmou o diagnóstico de dissecção e demonstrou estenose grave na artéria carótida interna esquerda. A paciente foi submetida a reparo cirúrgico, e a avaliação histopatológica confirmou o diagnóstico de displasia fibromuscular com dissecção. Foi realizada cirurgia de ressecção do segmento e reconstrução com veia safena magna autógena, e a paciente se recuperou sem complicações. A dissecção da artéria carótida cervical pode estar relacionada a doenças arteriais subjacentes, como a displasia fibromuscular, e a presença da tortuosidade da artéria carótida interna destaca algumas particularidades no manejo ideal, o qual pode ser cirúrgico.

Ictus isquémico y disección bilateral de la arteria carótida interna: una manifestación rara del síndrome de eagle: reporte de un caso / Ischemic stroke and bilateral dissection of the internal carotid artery: a rare manifestation of the eagle syndrome: a case report

RESUMEN Un síndrome caracterizado por dolor cervical y un apófisis estiloides alargado fue descrito por primera vez por Watt Eagle en 1937. Aunque el síndrome de Eagle en su variante vascular es raro y no es reconocido como causa clara de disección carotídea, en los últimos años ha sido reportado un incremento del número de casos de disección carotídea causada por una apófisis estiloides alargada. Paciente de 56 años que acudió al servicio de urgencias por paresia facial izquierda aguda y habla confusa. Presentaba dolor cervical de dos días de evolución, relacionado con un ataque de tos. Se activó el código ictus y la tomografía computarizada (TC) mostró isquemia del lóbulo temporal derecho y disección bilateral de la arteria carótida interna. La angio-TC de los troncos supraaórticos con reconstrucción tridimensional, identificó una apófisis estiloides alargado en ambos lados. El paciente fue sometido a una angioplastía con colocación de dos stents. Debido al alto riesgo de padecer nuevo ictus, se decidió realizar tratamiento quirúrgico. Para el lado derecho se realizó un abordaje transoral y en el izquierdo un abordaje abierto. La apófisis estiloides alargado es una causa importante de disección carotídea y de las complicaciones cerebrovasculares relacionadas.

ABSTRACT A syndrome characterized by cervical pain and an abnormally elongated styloid process was first described by Watt Eagle in 1937. Even though vascular Eagle syndrome is uncommon and is not well recognized as a cause for carotid artery dissection, in the last few years there have been an increasing number of case reports of carotid artery dissection caused by an elongated styloid process. A 56 years old man presented to the emergency department with acute left facial weakness and slurred speech. He complained of two days neck pain, related to a coughing fit. The code stroke protocol was activated and imaging showed a right temporal bone stroke and a bilateral internal carotid artery dissection. A scan angiography of the supra-aortic vessels with 3D reconstruction was performed showing a bilateral abnormally elongated styloid process. The patient underwent angioplasty with two stent placements. Due to the high risk of recurrent strokes, the patient was evaluated in the otolaryngology department for styloid process resection. Finally a transoral approach for the right side and an open approach for the left side were performed. We have to consider an elongated styloid process as an important cause of carotid artery dissection and subsequent cerebrovascular complications

Spontaneous carotid dissection / Dissecção espontânea de carótida

Summary Carotid dissection is a rare occurrence but it is the main cause of stroke in individuals aged less than 45 years, and can be the etiology in up to 25% of strokes in young adults. We report a case with classic image of ying yang on vascular ultrasound, which was treated according to the best available medical evidence, yielding a favorable outcome.

Resumo A dissecção de carótida é entidade rara, mas é a principal causa de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos em menores de 45 anos e pode ser a etiologia de até 25% dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens. Apresenta-se um caso com imagem clássica de ying yang à ultrassonografia vascular, que foi tratado de acordo com as melhores evidências médicas disponíveis e apresentou boa evolução.

Traumatic Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke: Anticoagulation or Antiplatelet Therapy? The Controversies Remain / Dissecção traumática da artéria cervical e AVC isquêmico: anticoagulação ou terapia antiplaquetária? A polêmica continua

Arterial dissection of the wall of the carotid artery is a recognized and significant cause of stroke. We described a 22-year-old man presented to the emergency department after a motorcycle accident. He had a right acetabular fracture and had not complained of other symptoms. A few minutes after being admitted, the patient developed left side hemiparesis. Emergency brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed an acute ischemia in the left basal ganglia. Conventional angiography confirmed almost complete occlusion of carotid artery lumen. We treated the patient with antiplatelet therapy and he is currently followed at the outpatient clinic with good recovery of motor symptoms. Early identification and management of cervical artery dissection is important, as it is one of the major causes of ischemic stroke in young adults. Despite previous published articles, the best treatment of carotid artery dissection, especially after trauma, remains controversial.

Dissecação da parede da artéria carótida interna é uma causa reconhecida de acidente vascular cerebral. Descrevemos um jovem de 22 anos admitido na emergência após acidente motociclístico. Inicialmente foi diagnosticado somente fratura acetabular, sem nenhuma outra queixa pelo paciente. Poucos minutos após admissão, o paciente evoluiu com hemiparesia esquerda. Encaminhado a ressonânciamagnética do encéfalo em caráter de urgência, identificou-se isquemia aguda nos gânglios da base à esquerda. Angiografia convencional demonstrou oclusão quase completa da artéria carótida interna. O caso foi tratado com terapia antiagregante plaquetária e atualmente o

Dissecação da parede da artéria carótida interna é uma causa reconhecida de acidente vascular cerebral. Descrevemos um jovem de 22 anos admitido na emergência após acidente motociclístico. Inicialmente foi diagnosticado somente fratura acetabular, sem nenhuma outra queixa pelo paciente. Poucos minutos após admissão, o paciente evoluiu com hemiparesia esquerda. Encaminhado a ressonânciamagnética do encéfalo em caráter de urgência, identificou-se isquemia aguda nos gânglios da base à esquerda. Angiografia convencional demonstrou oclusão quase completa da artéria carótida interna. O caso foi tratado com terapia antiagregante plaquetária e atualmente o paciente está em acompanhamento ambulatorial com boa recuperação dos sintomas motores. Como uma das maiores causas de acidente vascular cerebral isquêmico em jovens, a identificação precoce emanejo da dissecação cervical é importante. A depeito dos trabalhos previamente publicados, o melhor tratamento para a dissecação carótidea, especialmente após trauma, permanece controversa.